減量の治療目標と方法

メタボリックシンドロームの治療では食事療法と運動療法により生活習慣を改善し、体重及び内臓脂肪を減少させます。減量により、内臓脂肪は皮下脂肪に比べて減少しやすいと言われています。減量治療目標ですが、1～3%の体重減少で中性脂肪、LDLコレステロール、HDLコレステロール、HbA1c、肝機能について、また3～9%の体重減少で収縮期・拡張期血圧、空腹時血糖、尿酸値について有意な改善を認めという報告があります（下の図は、左上から収縮期血圧、拡張期血圧、中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール、空腹時血糖、HbA1c、AST、ALT、γ-GTP、尿酸の順で、黒い棒グラフが右に行くと体重が減っていることを表し、体重が減れば良くなっていることを示しています）。
したがって、メタボリックシンドロームの減量治療目標を「現在の体重から3～6ヶ月で3%以上の減少、高度肥満例では現在の体重から3～6ヶ月で5～10%減少」が推奨されています。

食事療法

早食いはエネルギー摂取量とは独立して肥満と関連するといわれていますので、早食いには注意が必要です。
低エネルギー食はその程度に応じ有意な体重減少を来し、摂取エネルギー量を制限することが最も有効で確率された方法です。

目標とする1日の摂取エネルギーは25kcal✕目標体重(kg)以下(高度肥満症の場合は20～25kcal✕目標体重(kg)以下)とします。当初のエネルギー量で減量が得られなくなった場合には、さらに低いエネルギー量を再設定します。十分な減量が得られない場合は600kcal/日以下の超低エネルギー食(very low-calorie diet:VLCD)の選択を考慮します。目標体重というのは、最も死亡率の低いとされるBMI 22を目標にしますが、個々の患者様に合わせた目標体重を定めることが望ましいです。
しかし、VLCD療法は下記の患者様には行うことができません。

VLCD療法ができない方

1.心筋梗塞、脳梗塞発症時および直後
2.重症不整脈およびその既往
3.肝不全、重篤な肝障害・腎障害
4.1型糖尿病
5.全身性消耗疾患
6.妊娠および授乳中の女性

極端なカロリー制限を行う際、蛋白質、ビタミン、ミネラルが不足しがちになるため、アミノ酸の分解など異化亢進しないように、必須アミノ酸を十分に含む蛋白質とビタミン、ミネラルを含んだ食事が重要であり、フォーミュラ食が有用です。必須アミノ酸とは、体内で作ることができないため、食事から摂取する必要があるもので9種類あります。必須アミノ酸が多く含まれるものは、肉、卵、チーズなど、蛋白質含有量の多い食品に含まれている傾向にあります。
VLCDの副作用として、空腹感、嘔気、下痢、便秘などの消化器症状のほか、うつ、ケトン体や尿酸の増加、低血糖、不整脈などが知られており、入院監視下で始めることが望ましいとされています。
次に、各栄養素のバランスですが、糖質制限食、脂肪制限食は通常のエネルギー制限食より減量効果が大きいこと、糖質制限食と脂肪制限食による6ヶ月間の減量効果が同程度であることが報告されました。下の図の見方ですが、低脂肪群(low fat)では、通常の食事(usual diet)と比較して6ヵ月後の体重減少が4.37kgと有意に減ったことを示します。

しかし、いずれの食事療法においても12ヶ月間の減量効果は減退しており、長期的な有効性に関してははっきり分かっていません。
糖質摂取割合が大きいことは肥満と関連し、低炭水化物食は低脂肪食に比し1年後の体重減少を来しやすいという報告があります。また高蛋白質摂取は、熱産生量が多いことや、満腹感を得やすいことは体重減少を来しやすいと考えられ、高蛋白質摂取群は低蛋白質摂取群に比し、体重及び脂肪の減少量が多かったという報告があります。
個々の食品では、肥満を抑制する可能性が示唆されているものとして、全粉穀類や食物繊維、果物や野菜、乳製品、カフェインなどがあります。一方、砂糖入り甘味飲料、低カロリー甘味料などの摂取は肥満のリスクと考えられています。また、食物繊維や野菜、果物を多く含むパターンやオリーブ油、赤ワインを取り入れ、赤身肉の摂取が少ない地中海式食事パターンは、肉類及び高脂肪食に代表される西洋型食事パターンに比し効果的と考えられます。

運動療法

身体活動量と死亡/疾患リスクに関する大規模な研究が報告されています。PURE studyという研究で、身体活動量と全死亡リスクおよび心血管疾患発症リスクの関係が報告されました。身体活動量が減少するほど、全死亡リスクおよび心血管疾患発症リスクが増加することが示されました。また、Nurses’ Health StudyⅠおよびⅡにおいて、週あたりの中・高強度の身体活動時間が増加するほど、2型糖尿病の発症リスクが低下することが報告されました。
2020年11月にWHOより、一般的な成人に対して150～300分/週の中等度の有酸素運動、もしくは75～150分/週の高強度の有酸素運動を行うことが勧められています。
「中等度」の運動強度とは、3METsを意味し、普通歩行や買い物歩行（4km/時）の強度に相当します。
肥満症を対象とした場合には、運動による減量効果を期待しますが、150分/週未満ではごくわずかしか体重減少は望めず、体重減少量は150分/週以上では約2～3kg、225～420分/週以上では5～7.5kgとなるとされています。

運動療法のプログラムの原則

行動療法

行動療法の併用には、減量と減量した体重の維持に一定の効果があるとされています。
具体的な治療技法を4つ示します。

1) 食行動質問票

食行動質問票の目的は生活習慣の基盤になる食習慣を把握することにあります。食行動質問票により得られた情報を得点化したものが食行動ダイアグラムであり、ダイアグラムによって食生活や食思考の特徴が一度に視覚化でき、修正する際の目安になります。

2) グラフ化体重日記

体重測定し、それを記載し、視覚化すると減量効果があると実証されています。測定するタイミングですが、昼食時以外の起床直後、朝食直後、夕食直後、就寝直前の1日4回がベストですが、1日1回であれば起床直後の1回が推奨されています。

3) グラフ化生活日記

グラフ化生活日記はエネルギー代謝を支配する生活イベント、特に睡眠、食事・間食、ならびに通勤・通学、通勤、入浴などの具体的な生活活動について、どの時間帯に、どの程度の所要時間かがわかるように帯で記載するものです。

4) 咀嚼法

しっかりとした咀嚼は早食いの是正のみならず、食本来のもつ歯ごたえや味覚の回復、オーラルフレイルの予防、そして満腹感覚の改善による食事量の減少、さらに内臓脂肪特異的な脂肪分解まで期待できます。